联合健康(UNH.US)被指不当收取医疗保险费用 或面临巨额收入损失

智通财经APP获悉，近期的一份报告指出，联合健康(UNH.US)通过对老年人进行可疑的家访并不当收取医疗保险费用。如果美国政府对该报告进行跟进，联合健康可能会损失数十亿美元的收入。
据悉，在这份报告中，监察长办公室指责包括联合健康及其竞争对手Humana(HUM.US)在内的公司在2023年通过进行年度健康风险评估(HRA)收取了高达75亿美元的款项，但没有采取任何后续行动。
此外，美国Medicare Advantage计划的管理者——医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)——发现，医疗保险公司在2023年通过提交没有参保人医疗记录支持的可疑诊断收取了127亿美元的超额付款。监察长办公室的报告中对这一数额的估计为75亿美元。
联合健康和Humana是美国Medicare Advantage计划的供应商。这些供应商以健康险作为养老服务支付方式(保险赔付)，或者通过居家健康服务机构直接提供养老服务(附加服务)。CMS根据年度健康风险评估和其他措施为那些预期医疗费用较高的参保人提供额外的医疗计划支付。
报告指出：“仅在任何环境下进行的年度健康风险评估上报告的诊断、却没有其他服务记录，这让人怀疑诊断是否有效、以及参保者是否得到了所需的护理。”报告显示，通过家访进行的年度健康风险评估产生的此类付款比例最高，为46%，而这类家访在2022年仅占Medicare Advantage计划审查时的13%。
监察长办公室指出，20家Medicare Advantage计划的供应商占了超额付款的80%，尽管它们只覆盖了50%的参保人。监察长办公室指责联合健康带头采用家访方式来产生超额支付。该办公室还建议CMS对仅与家访挂钩的风险调整付款加以限制，并对家访期间作出的诊断进行审计。
联合健康反驳了这些说法。该公司发言人表示：“有人利用风险调整数据的误导性、狭隘性和不完整性，对美国最弱势的Medicare Advantage计划中的老年人的居家护理价值得出了不准确的结论。”该发言人指出，由训练有素的临床医生进行的家访有助于“为我们接触的绝大多数患者确定并推动所需的后续护理”。